Resumo do Artigo "Rhythm, Movement, and Autism: using Rhythmic Rehabilitation research as a mod

Será apresentado um artigo de revisão com o título “Ritmo, movimento e autismo: usar a investigação na reabilitação rítmica como um modelo para o autismo”, elaborado por Hardy e LaGasse, ambas Musicoterapeutas e Investigadoras do Centro de Investigação Biomédica em Música, na Universidade do Colorado (E.U.A.). Foi publicado em 2013 na revista Frontiers in Integrative Neuroscience, que tem um factor de impacto actual de 4.55. O objectivo do artigo foi o de ilustrar com uma revisão de literatura o potencial impacto da orientação rítmica auditiva para o funcionamento ou regulação sensoriomotora de pessoas com perturbações do espectro do autismo (PEA), uma área na qual não costuma haver investimento terapêutico específico, pois há um foco tendencial nos comprometimentos comunicativos sociais e comportamentos estereotipados.

Relativamente ao ritmo na reabilitação, o processamento e a produção musical são distribuídos pelos córtex, subcórtex e cerebelo (Peretz & Zatorre, 2005). As áreas envolvidas na percepção e produção musical não são exclusivas da música, sobrepõem-se com redes não-musicais (Thaut, 2005; Patel, 2011). Além disso, a natureza distribuída da música no cérebro permite a preservação das funções musicais apesar da perda de uma função não-musical relacionada, como em pessoas com afasia não-fluente, nas quais a capacidade de cantar pode estar intacta apesar da perda de produção de fala (Özdemir et al., 2006; Schlaug et al., 2009b). O factor de organização musical é o ritmo, é fundamental para a sincronização auditivo-motora. As evidências iniciais da técnica de Musicoterapia Neurológica “auditory rhythmic cueing” levaram à investigação das vias auditivo-motoras, com envolvimento sugerido das conexões reticuloespinais, que dão prioridade ao sistema motor (Rossignol & Melvill Jones, 1976), cerebelo, tronco encefálico e os gânglios basais (Thaut & Abiru, 2010). A “auditory rythmic cueing” foi utilizada como um tratamento eficaz na reabilitação motora durante mais de uma década (Thaut, 2005).

A ritmicidade tem um papel crítico na aprendizagem e desempenho, uma vez que a temporização do movimento é essencial em muitas funções cognitivas e de controlo motor (Thaut et al., 1999a, 2009; Molinari et al., 2005). A formação do ritmo pode integrar níveis básicos de percepção sensorial e de “motor entrainment” em processos cognitivos complexos e adaptações motoras. A capacidade de sincronização intacta / adaptação subconsciente também demonstra que mesmo na presença de dano no cerebelo, a informação temporal pode estar disponível para o sistema motor através do sistema auditivo para proporcionar mudanças funcionais (Malcolm et al., 2008; Molinari et al., 2005, 2007; Thaut et al., 2008, 2009). As evidências demonstram que a sincronização auditivo-motora ocorre rapidamente e é mantida com mudanças de tempo abaixo da percepção consciente (Kenyon & Thaut, 2000; Tecchio et al., 2000). No que diz respeito ao ritmo e à plasticidade cortical, em comparação com não-músicos, os músicos adultos têm diferenças nas áreas auditivas, sensoriais e na integração multissensorial (Gaser & Schlaug, 2003; Bermúdez & Zatorre, 2005; Imfeld et al., 2009; Luo et al., 2012). Ouvir sequências rítmicas activa áreas corticais para o movimento, mesmo na ausência do próprio movimento ou planeamento para completar o movimento (Bangert et al., 2006; Bengtsson et al., 2009).

Relativamente ao controlo motor em PEA, os comprometimentos motores não fazem parte dos critérios diagnósticos propostos pelo DSM-V para o Autismo. No entanto, evidências crescentes indicam que a disfunção neurológica pode estar associada a movimentos anormais. Num estudo de 67 crianças com PEA, Hilton et al. (2012) descobriram que 83% das crianças apresentaram resultados motores de pelo menos um desvio-padrão abaixo da população em geral. Foram documentadas deficiências motoras nas PEA, incluindo dificuldade na coordenação, anormalidades na marcha (Hallett et al., 1993; Teitelbaum et al., 1998; Vernazza-Martin et al., 2005; Rinehart et al., 2006), desempenho comprometido em tarefas motoras sofisticadas (Dewey, 1995; Mostofsky et al., 2006; Dziuk et al., 2007) e déficits de planeamento motor (Rinehart et al., 2001; Schmitz et al., 2003; Gidley Larson et al., 2008; Fabbri-Destro et al., 2009). As diferenças observadas no cerebelo de pessoas com PEA incluíram hiperplasia ou hipoplasia dos hemisférios cerebelares (Murakami et al., 1989; Hardan et al., 2001; Pierce & Courchesne, 2001), alterações numa ou mais regiões do vermis cerebelar (Pierce & Courchesne, 2001; Sparks et al., 2002) e diferenças na presença de neurónios de Purkinje (Kemper & Bauman, 1998; Allen & Courchesne, 2003). Devido a esta ampla disseminação, Schmahmann e Pandya (2008) propuseram que o cerebelo está envolvido com as funções de automatização e optimização de funções em torno de uma "linha de base homeostática", indicando que este coordena as funções cognitivas e emocionais da mesma forma que regula e controla a actividade motora (Akshoomoff et al., 1997; Courchesne & Allen, 1997, 1998). O comportamento de sincronização rítmica intacto em pacientes com lesões cerebelares atróficas e focais sugere a possibilidade de que o ritmo possa ser utilizado em diferenças motoras nas PEA, apesar da presença de anormalidades cerebelares. Uma das descobertas na relação autismo/cerebelo é o desenvolvimento anormal dos lóbulos VI e VII no vermis cerebelar (Carper & Courchesne, 2000). Uma função proposta do cerebelo como "comparador" é ajustar a produção do output motor em relação às ações planeadas, ou seja, prediz o tempo de um próximo movimento, utiliza o feedback sensorial do movimento atual, compara o desempenho contínuo com um modelo interno e, em seguida, adapta respostas como a força e/ou trajetória (Penhune et al., 1998; Zatorre et al., 2007). Schmitz et al. (2003) observaram que crianças com PEA exibiram latência de movimento, indicando maior dependência do feedback proprioceptivo para manter a estabilidade postural. Bower (1996) sugeriu que o vermis cerebelar posterior coordena o input proprioceptivo dos receptores de extensão muscular para optimizar o controlo motor. Se houver diferenças cerebelares nas PEA, a integração e a resposta ao feedback podem ser desafiadas ou requererem acomodação adicional. Uma vez que o feedback auditivo tem sido utilizado para auxiliar no controlo muscular proprioceptivo (Thaut et al., 1999a; González & Yu, 2009; González et al., 2010), o estímulo rítmico pode criar uma interação favorável que influencia diretamente o output motor de forma preditiva (Zatorre et al., 2007). Isso proporcionaria à pessoa com PEA uma acomodação, facilitando um movimento mais eficiente e fluido, sem depender demasiado do feedback proprioceptivo.

É importante notar que na técnica “auditory rhythmic cueing”, não se trata simplesmente de ouvir ritmos; as intervenções envolvem a aplicação do ritmo num tempo apropriado para facilitar um padrão de movimento ou aumentar a estabilidade motora. O desenvolvimento de intervenções musicoterapêuticas que usam o ritmo (firme/forte) para promover competências motoras também pode incluir outros elementos musicais, como a altura sonora, estrutura e dinâmica. A ênfase está no aspecto temporal; no entanto, melodia, letras, estrutura e estilo são incorporados para motivação.

No que diz respeito a modelos especializados, a Musicoterapia Neurológica é um método particular que foi desenvolvido a partir de modelos das neurociências no âmbito da percepção e produção musical. O seu tratamento é focado no uso de ritmos e estímulos musicais para conduzir à plasticidade cortical. Thaut (1988) derivou um modelo clínico de reabilitação com base em investigação auditivo-motora, no qual os sinais rítmicos auditivos como estímulos externos podem facilitar o controlo muscular temporal dos padrões de movimento: (1) influenciando o tempo e a “descarga neuronal motora”, (2) diminuindo a sensação de fadiga muscular, (3) facilitando o movimento automatizado através da previsibilidade temporal das pistas auditivas, (4) melhorando o tempo de reação e qualidade da resposta através de uma antecipação facilitada e (5) fornecendo feedback auditivo para mecanismos de controlo proprioceptivo (p. 130). Proporciona a amplitude de movimento, força muscular e resistência, controlo e coordenação muscular, planeamento motor e habilidades motoras funcionais (Thaut, 2005).

Houve vários relatos de que pessoas com PEA que melhoraram a percepção melódica e da altura sonora (Bonnel et al., 2003, 2010; Ouimet et al., 2012; Stanutz et al., 2012). Recentemente, Lai et al. (2012) demonstraram que crianças com PEA de baixo funcionamento tiveram ativações mais fortes do giro frontal inferior e do giro temporal superior na canção do que na fala, superando as respostas corticais de crianças típicas na condição da estimulação pela canção. Além disso, observou-se uma maior ativação das redes frontal-posterior dentro da condição da canção, sugerindo que as crianças com PEA podem envolver-se mais efetivamente em estímulos musicais. Estudos semelhantes que investigam o processamento rítmico ainda não foram conduzidos e a investigação sobre o tempo de percepção nas PEA não é conclusiva (Falter et al., 2012). A regulação motora é necessária para controlo postural, gesto, expressão facial, produção de fala, interação social, todos estes processos que são documentados como comprometidos nas PEA (Robledo et al., 2012). O impacto dos ritmos auditivos utilizados para promover competências funcionais também pode beneficiar outras áreas de competência, devido à natureza altamente previsível dos estímulos rítmicos. Um estudo demonstrou que os estímulos musicais com uma forte base rítmica aumentaram a sincronização das larguras de banda alfa e gamma, medidas pelo eletroencefalograma, o que correspondeu a melhorias na memória (Thaut et al., 2005). Se os estímulos rítmicos aplicados sistematicamente podem aumentar o tempo de redes além do movimento, as intervenções podem causar maior impacto. Esta pode ser uma das razões pelas quais estudos sobre Musicoterapia e PEA demonstraram melhorias sociais (Brownell, 2002; Kern & Aldridge, 2006; Kim et al., 2008; Finnigan & Starr, 2010) e competências de comunicação (Lim, 2010; Wan et al., 2011). Em conclusão, se o tratamento clínico do Autismo abordar em Musicoterapia e noutras terapias complementares os déficits motores, os objetivos terapêuticos adequados para impactar a mudança funcional poderão incluir coordenação, planeamento motor e funcional. A “rhythmic auditory cueing” pode ser uma técnica musicoterapêutica adequada para fornecer uma estrutura previsível e estabilizar a variabilidade no padrão de movimento, facilitando um plano motor. Dada a evidência atual, esta é uma área onde mais investigações são necessárias para entender melhor o impacto potencial do ritmo sobre o movimento em pessoas com PEA.